Disjoncteur dentaire : élargir un palais étroit chez l’enfant

Quand la mâchoire du haut (le maxillaire) est plus étroite que celle du bas, les dents du fond du haut se referment à l’intérieur des dents du bas au lieu de les recouvrir : c’est ce qu’on appelle une occlusion croisée latérale (ou articulé croisé). En denture mixte, c’est-à-dire quand dents de lait et dents définitives sont en bouche en même temps, un problème de largeur est le trouble de l’occlusion le plus fréquent, et le corriger est généralement la première étape du traitement. À partir des ouvrages de référence en orthodontie (notamment Boileau et Bassigny), ce guide explique quand on élargit le maxillaire, comment fonctionne un disjoncteur, combien de temps dure le traitement et quelles sont ses limites. Il sert à vous informer : seul un dentiste peut évaluer un cas particulier. Pour voir ce traitement en 3D, rendez-vous sur la page sourire en 3D.

Qu’est-ce qu’un maxillaire étroit ?

Selon les ouvrages de référence, un manque de largeur du maxillaire représente 8 à 18 % des troubles de l’occlusion en denture mixte (selon Raberin) ; il apparaît tôt et a une forte tendance à la récidive. Mais une « mâchoire étroite » n’est pas une seule chose : il en existe deux formes, qui ne se traitent pas de la même façon :

• Une base osseuse étroite (on parle d’endognathie) : l’os du maxillaire est lui-même trop étroit, et les dents sont droites dessus ou penchées pour compenser le manque de largeur. Le traitement habituel est la disjonction, c’est-à-dire l’ouverture de la suture du palais avec un disjoncteur (expansion rapide).
• Des dents penchées vers l’intérieur (on parle d’endoalvéolie) : la base osseuse a une largeur normale, mais les dents du fond et les crêtes osseuses qui les portent sont inclinées vers la langue. Le traitement est une expansion dento-alvéolaire plus lente, avec un appareil comme le quad’hélix ou la plaque à vérin.

Distinguer ces deux formes est la première chose que tranche le dentiste, car traiter un os étroit en se contentant de pencher les dents vers l’extérieur conduit à la récidive et à des problèmes d’occlusion.

Les signes qui peuvent attirer l’attention

• Une occlusion croisée d’un seul côté ou des deux côtés.
• Une arcade dentaire du haut étroite et longue, un palais haut et étroit, et des dents qui se chevauchent.
• Au sourire, un espace sombre bien visible entre les dents et les coins de la bouche.
• Dans certains cas, un visage long et étroit, un nez étroit aux narines pincées, et des lèvres qui restent entrouvertes.

Quand le menton dévie en serrant les dents

Il arrive souvent que l’enfant, à cause de l’étroitesse du maxillaire, doive décaler sa mâchoire du bas d’un côté pour fermer les dents. Le menton paraît alors décentré dents serrées, puis revient au milieu au repos ou bouche ouverte. Cette forme (occlusion croisée avec déviation fonctionnelle) est la plus fréquente. Non traitée, cette déviation peut se transformer en véritable asymétrie de la mâchoire du bas, avec des répercussions sur l’articulation de la mâchoire (articulation temporo-mandibulaire) : c’est pourquoi une correction précoce est conseillée. Il ne faut pas compter sur une correction spontanée d’un problème déjà présent à l’éruption des premières molaires définitives.

Les causes

La respiration par la bouche, une langue placée bas, une déglutition atypique et les habitudes de succion (comme la succion du pouce) sont souvent associées à un maxillaire étroit et sont classiquement décrites comme pouvant y conduire. Boileau rappelle cependant que le rôle de la respiration buccale comme cause d’un maxillaire étroit n’est pas encore démontré scientifiquement. C’est pourquoi la respiration est évaluée, si besoin, avec un médecin ORL, et l’élargissement de la mâchoire n’est pas présenté comme un traitement du nez bouché.

Le disjoncteur (Hyrax) et son fonctionnement

Le disjoncteur (appareil d’expansion rapide) est un appareil fixe, scellé dans la bouche, avec un vérin (une vis) au milieu. Il en existe plusieurs types :

• Hyrax : des bras métalliques à distance de la muqueuse du palais, fixés à des bagues autour des molaires (deux bagues), ou autour des molaires et des prémolaires (quatre bagues).
• Haas : des bras pris dans une résine (acrylique) qui s’appuie sur le palais.
• Autres formes : un disjoncteur en éventail, ou un appareil à gouttières collées sur les dents ; certains ont des crochets qui permettent de le relier à un masque facial dans certains cas de classe III.

L’appareil agit en ouvrant la suture palatine médiane, la ligne de jonction qui partage le palais en son milieu chez l’enfant et l’adolescent : les deux moitiés du maxillaire s’écartent. L’un des signes de cette ouverture est l’apparition d’un espace entre les deux incisives centrales du haut vers le troisième jour, que le dentiste confirme par une radio occlusale. Les ouvrages de référence précisent que cet espace n’apparaît parfois pas, et que son absence seule ne signifie pas un échec : c’est la radio qui tranche. Cet espace est refermé plus tard avec un appareil simple.

Comment active-t-on le disjoncteur ?

Le vérin s’active avec une petite clé, selon les instructions de votre dentiste. Un protocole habituel :

• première activation le lendemain de la pose de l’appareil ;
• un quart de tour deux fois par jour (matin et soir) ;
• pendant 5 à 10 jours, ou 8 à 10 jours selon les praticiens, jusqu’à atteindre la « surcorrection » voulue.

D’autres protocoles existent dans les ouvrages : certains commencent par une semaine sans activation, puis une phase active de deux à trois semaines, et certaines écoles pratiquent une expansion plus lente, sur 6 à 8 semaines. Le dentiste choisit le rythme adapté : ne changez donc pas le nombre de tours de vous-même, et gardez la clé comme on vous l’indique.

Pendant cette phase, le dentiste contrôle l’ouverture de la suture par des radios régulières (souvent chaque semaine). Si la suture ne s’est pas ouverte au bout de deux semaines, on arrête généralement l’activation, car continuer ne ferait que pencher les dents. Le palais a souvent besoin d’être élargi de 6 à 8 mm.

La phase de contention après l’expansion

À la fin des activations, le vérin est bloqué et l’appareil reste en place au moins trois mois selon la référence principale : c’est le temps dont la suture a besoin pour se reconstruire (environ 90 jours selon Haas). Il est ensuite généralement remplacé par un appareil de contention plus simple (une barre transpalatine ou une plaque palatine). Selon les praticiens, cette durée va d’un à six mois, avec un minimum habituel de trois mois.

Le bon âge pour élargir le maxillaire

L’âge est un facteur essentiel, car la suture du palais devient plus complexe et plus imbriquée avec l’âge, ce qui la rend plus difficile à ouvrir :

Boileau ajoute que le meilleur moment se situe avant ou pendant le pic de croissance, et l’âge en années ne suffit pas : l’âge osseux est évalué si besoin (radio de la main et du poignet, ou vertèbres du cou). Le pic de croissance survient vers 12 ans chez les filles et vers 14 ans chez les garçons.

L’expansion lente : le quad’hélix et la plaque à vérin

Quand le problème vient de dents penchées plutôt que d’un os étroit, une expansion dento-alvéolaire lente suffit le plus souvent :

• Plaque amovible à vérin : activée d’un quart de tour par semaine pendant environ trois mois, avant 9 à 10 ans. Une activation plus rapide lui fait perdre sa tenue en bouche.
• Quad’hélix : un appareil fixe en fil métallique, activé avant sa pose, puis contrôlé et réactivé environ toutes les trois semaines, avec une correction en six mois au maximum en général. On ne lui reconnaît un effet sur l’os (effet orthopédique) qu’avant 10 ans environ, et dans des conditions fixées par le dentiste.

Élargir la mâchoire du bas : quelles limites ?

Beaucoup de personnes posent la question de l’élargissement de la mâchoire du bas, et la réponse des ouvrages est claire : la mâchoire du bas n’a pas de suture que l’on puisse ouvrir, car son milieu se soude vers la première année de vie. C’est pourquoi élargir la mâchoire du bas pour faire de la place à des dents qui se chevauchent est exclu : la largeur entre les canines du bas revient à sa valeur de départ. L’expansion dento-alvéolaire du bas n’est acceptée que dans des cas particuliers, comme des dents du bas réellement penchées vers l’intérieur. C’est aussi pourquoi le dentiste prévoit à l’avance comment l’arcade du bas va s’adapter à l’élargissement du maxillaire.

Chez l’adulte : expansion assistée par chirurgie ou par mini-vis

Une fois la croissance terminée, la suture peut s’être soudée, et l’appareil seul ne suffit plus :

• Disjonction assistée chirurgicalement : le disjoncteur est scellé avant l’intervention, puis activé quelques jours après, selon un protocole convenu entre le chirurgien et le dentiste. On la propose quand la suture est soudée ou que le manque de largeur est important (plus de 6 mm). Boileau note que le délai avant de commencer et la vitesse d’activation varient selon les équipes, et que la récidive va de 5 à 25 %.
• Expansion assistée par mini-vis (la MARPE en est l’exemple le plus connu) : elle se discute en fin d’adolescence ou chez le jeune adulte, après le pic de croissance, et seulement pour un os étroit, comme alternative à l’expansion chirurgicale. Ce n’est pas une option automatique, et les sources utilisées ici ne donnent pas d’âge maximal chiffré.

Chez un adulte dont l’occlusion croisée est due à des dents penchées des deux côtés, sans déviation, un élargissement orthodontique des dents suffit, sans ouvrir la suture.

Effets secondaires et récidive

• La récidive est fréquente : la revue de Raberin (2001), citée par Boileau, rapporte une récidive dans environ la moitié des cas, avec le quad’hélix comme avec le disjoncteur. C’est une moyenne issue d’une revue scientifique, pas une prévision pour un cas particulier. On la limite par la surcorrection, une contention obligatoire et la rééducation des fonctions (position de la langue, déglutition et respiration).
• Dimension verticale : l’expansion augmente l’ouverture de la mâchoire du bas vers le bas et vers l’arrière, et les ouvrages décrivent cet effet comme faible et en partie temporaire (une rotation de la mâchoire du bas vers l’arrière d’un à deux degrés, dont la moitié revient selon Bassigny). C’est pourquoi le dentiste est prudent chez les personnes au visage long.
• Dents et gencives : les molaires peuvent pencher vers l’extérieur, et une résorption des racines a été décrite sur les molaires qui portent l’appareil. Quand l’expansion est faite après la fin de la croissance, il peut y avoir une bascule des dents, des douleurs, des racines découvertes, une lésion de la muqueuse du palais, ou une suture qui ne s’ouvre pas.
• Nez et respiration : l’ouverture de la suture élargit les fosses nasales et peut faciliter la respiration par le nez, mais ce changement n’est ni automatique ni rapide selon Boileau.

Dans certains cas de classe III (quand le maxillaire est en retrait et étroit), l’expansion est associée à un masque facial.

En pratique

1. Si vous remarquez chez votre enfant une occlusion croisée, un menton qui dévie quand il serre les dents ou un palais très étroit, consultez votre dentiste sans attendre.
2. Par l’examen et les radios, le dentiste déterminera si le manque de largeur vient de l’os ou de l’inclinaison des dents, et c’est ce qui décide du type d’appareil.
3. L’âge compte, mais le dentiste tient aussi compte du stade de croissance et de l’état de la suture.
4. Suivez exactement les consignes d’activation, sans ajouter ni sauter de tours de vous-même.
5. Venez aux contrôles et aux radios aux dates prévues.
6. Un espace temporaire entre les deux incisives du haut est attendu avec l’expansion rapide ; signalez à votre dentiste tout ce qui vous inquiète.
7. Ne négligez pas la phase de contention : sans elle, la récidive est fréquente.

Questions fréquentes

L’expansion du palais change-t-elle la forme du visage ?

Les ouvrages sur lesquels nous nous appuyons ne décrivent pas de changement visible des traits du visage comme résultat attendu de l’expansion ; ils décrivent des effets internes : un palais et des fosses nasales plus larges, un effet vertical faible et en partie temporaire sur la position de la mâchoire du bas, et un espace temporaire entre les deux incisives du haut pendant le traitement. Pour savoir à quoi vous attendre dans un cas particulier, demandez à votre dentiste.

Peut-on élargir la mâchoire du bas ?

Pas comme on élargit la mâchoire du haut, car la mâchoire du bas n’a plus de suture que l’on puisse ouvrir après la première année de vie ; on exclut de l’élargir pour faire de la place aux dents, car le résultat récidive, et on n’accepte l’expansion dento-alvéolaire que dans des cas particuliers évalués par le dentiste.

Quel est le bon âge pour élargir le maxillaire ?

Le meilleur moment est généralement la denture mixte, avec une limite vers 14 à 15 ans, même si les auteurs divergent ; Boileau estime qu’il n’y a pas de consensus et que l’état de la suture à l’imagerie compte plus que l’âge seul, et une fois la croissance terminée, on discute d’une expansion assistée par chirurgie ou par mini-vis.

Combien de temps dure un traitement par disjoncteur ?

L’activation elle-même est courte, de 5 à 10 jours dans le protocole principal, et peut durer quelques semaines dans d’autres protocoles ; l’appareil reste ensuite bloqué en place au moins trois mois pour la contention, avant un appareil de contention plus simple, et la durée totale varie selon chaque cas et selon le traitement qui suit l’expansion.

Le disjoncteur Hyrax fait-il mal ?

Les sources sur lesquelles nous nous appuyons ne décrivent pas de façon générale la douleur pendant l’expansion chez l’enfant : elles citent la douleur parmi les complications de l’expansion tardive, après la fin de la croissance ; demandez à votre dentiste à quoi vous attendre dans votre cas, et signalez-lui toute douleur inhabituelle.